La Storia della chirurgia del retto inizia nel 1700 con Morgagni che propone l’accesso perineale per il trattamento dei tumori rettali. Prosegue nel 1826 con con Linsfranc che per primo realizza questo tipo di intervento con accesso perineale. Nel 1874 Kocher formula la prima tecnica di escissione del retto extraperitoneale con l’ano, senza l’apertura dello sfondato di Douglas, accedendo dorsalmente con incisione longitudinale a J , resezione e disarticolazione del coccige. (Fig.1) NEL 1885 Kraske realizza un’exeresi del retto passando posteriormente per via trans-sacrale con resezione del sacro fino alla IV vertebra e risparmio del nervo anale del III forame. (Fig 2-3).
FIGURA 2
FIGURA 1
FIGURA 3
E’ del 900′ l’intervento proposto da Miles di amputazione addomino-perineale, che viene ancora oggi eseguito. Negli stessi anni Hartmann proponeva il suo intervento che lasciava un moncone rettale affondato nello scavo pelvico. Interventi questi ultimi , che testimoniavano in quegli anni da un lato l’allontanamento definitivo dai timori per l’accesso trans-peritoneale e dall’altro il conseguente abbandono delle tecniche di accesso posteriore, forse anche per la comparsa di frequenti complicazioni locali post-operatorie. Sino a qualche anno fa, per la nostra scuola, la chirurgia del retto era ancora amputazione addomino-perineale sec. Miles per i tumori del retto inferiore, resezione anteriore sec. Valdoni con scheletrizzazione dell’arteria mesenterica inferiore per i tumori del retto superiore, e per quanto riguarda il retto medio l’impiego delle suturatrici meccaniche aveva permesso di spostare più in basso la resezione sino al retto inferiore. L’introduzione poi della tecnica laparoscopica e infine della TEM ha completamente rivoluzionato questo approccio. Ma non è questo il tema di questo lavoro, che invece considera l’accesso posteriore come curiosità storica che in anni recenti era stata riproposta e oggi si pone come alternativa open alla TEM. ha dunque senso riproporre oggi una via d’accesso posteriore nella chirurgia del retto tenedo conto di quanto prima detto? In casi selezionati abbiamo eseguito dieci interventi negli anni scorsi e sulla base di questa piccola esperienza e di quanto riporta la letteratura riteniamo esistano le seguenti indicazioni possibili: tumori benigni o a bassa malignità ( adenoma villoso, lipoma leiomioblastoma), recidive e stenosi anastomotiche, prolasso rettale, cancro su adenoma villoso, recidiva pelvica dopo Miles.
TABELLA 1
Note di tecnica: L’accesso posteriore al retto sec. Kraske è stato da noi eseguito con un’incisione mediana longitudinale che va dalla III vertebra sacrale fino ad un centimetro al di sopra dell’ano. Viene poi sezionato il rafe ano-coccigeo con evidenziazione dei fasci pubo-rettali e preparazione dello spazio contenente il retto. A questo punto è evidente la fascia di Waldeyer e la punta del coccige (fig.2). Il coccige viene preparato sezionando le inserzioni muscolari e legamentose che lo solidarizzano ai tessuti circostanti. ( fig.4 e 5)
figura 4
figura 5
Posteriormente si crea uno spazio che normalmente è virtuale tra la fascia di Waldeyer e il piano osseo: è questa una manovra preparatoria alla successiva sezione del coccige stesso. Si esegue dunque l’exeresi del coccige e l’asportazione del tratto terminale della V vertebra sacrale. Successivamente si incide longitudinalmente la fascia di Waldayer e al di sotto di questa, per preparare il retto, viene incisa la fascia propria del retto e lo si libera dall’atmosfera adiposa che lo circonda e che contine le ultime ramificazioni dell’arteria emorroidaria superiore. Il retto viene quindi preparato per ampio tratto con la possibilità di eseguire a tale livello sia resezioni segmentarie che anastomosi. In alto secondo la proposta originale d Kraske, è possibile preparare la porzione destra dellegamento sacro-spinoso, di resecarlo con la possibilità di avere accesso al retto superiore. Ci preme sottolineare l’importanza di una accurata preparazione anatomica della regione e di una altrettanto accurata riparazione della stessa.Questo per prevenire l’insorgenza di complicazioni locali che probabilmente furono uno dei motivi per cui nel corso degli anni , dopo la proposta originale di Kraske l’accesso posteriore al retto fu abbandonato. Complicanze locali che andavano dalla deiscenza dell’anastomosi , alla formazione di fistole stercoracee, retto-vaginali, e la formazione di laparoceli dorsali tardiviper l’ampia demolizione del sacro che l’autore proponeva.