LA CHIRURGIA ONCOLOGICA IERI ED OGGI

La malattia neoplastica ci accompagna da sempre, ce ne sono testimonianze a partire dalla preistoria. In Sud-aAfrica a Swartkrans un ominide di 1,8 milioni di anni fa, un antenato del genere umano, ha lasciato resti fossili, che esaminati con gli attuali ausili tecnici, hanno evidenziato un osteosarcoma maligno del piede, certamente causa di problemi alla deambulazione e forse causa di morte. Ma nel corso della storia, a parte la segnalazione di un medico egiziano Imhotep nel 3600 a.C. riguardo ad un tumore del seno, la letteratura deve aspettare il 1700 perché si cominci a parlare più diffusamente di tumori. Dalla scoperta del male in poi, il tentativo di debellarlo è stato impegno costante, purtroppo frustrato nel risultato, se ancora oggi non siamo in grado di dire che il problema sia stato risolto. Ciononostante progressi straordinari sono stati compiuti nella comprensione della patologia e nella terapia di questo male che continua ad essere presente in tutto il mondo ed in particolare nei paesi più avanzati. Oggi, molte forme tumorali sono state sconfitte, e delle altre si è riusciti, in una percentuale significativa di casi, a renderle malattie croniche, che consentono una significativa sopravvivenza. I progressi hanno riguardato:

la biologia delle cellule neoplastiche
gli strumenti tecnici per studiare le manifestazioni della malattia, con le formidabili apparecchiature radiologiche di cui disponiamo, TAC, RMN, PET, etc.…
le indagini di laboratorio che sono in grado di rilevare nel sangue sostanze, che indirizzano verso la presenza di un tumore e spesso del tipo e della localizzazione;
l’anatomia patologica che studia il tessuto asportato dal chirurgo ed è in grado di darci informazioni preziose sul grado di malignità, sulla diffusione, sui farmaci più efficaci per combatterlo
la ricerca genetica che individua mutazioni geniche associate allo sviluppo del tumore, aprendo prospettive straordinarie con l’ingegneria genetica;
i farmaci che distruggono le cellule neoplastiche, da quelli iniziali che colpivano anche le cellule normali, a quelli che si sono andati sviluppando, che colpiscono in maniera selettiva
l’applicazione in medicina delle scoperte della fisica nucleare e dunque la distruzione del tumore con particelle elementari o radiazioni

Da tutto questo deriva la guarigione di molte forme di tumore e la cronicizzazione di altre. Se ne è fatta di strada, dai primi rimedi naturali fatti di erbe, di agenti chimici e fisici, in un empirismo che rispondeva alla necessità di dare una risposta alla sofferenza. E sovente il fare qualcosa, al di là dell’intento consolatorio, offriva una possibilità terapeutica, se si considerano le implicazioni mente-salute, mente-immunità. Tutta questa lunga premessa serve per comprendere come si è sviluppato l’approccio chirurgico nel tempo, il suo ruolo, che rimane fondamentale. Un ruolo predominante, perché si comprende che, ad un certo punto della storia, deve entrare in gioco qualcuno che vada a togliere questa cosa che si é formata nel corpo. E la centralità del ruolo del chirurgo è stata assoluta sino ad alcuni anni fa. Dinanzi alla necessità di intervenire, si poneva il problema della migliore via di accesso e della giusta tecnica di asportazione, per evitare danni alle strutture anatomiche circostanti. È l’era dell’abilità manuale del chirurgo, del suo sangue freddo, nel dominare emorragie, o altri possibili variegati accidenti. La fatica delle lunghe ore dell’intervento, il coraggio di sopportare gli insuccessi, di uscire dalla sala operatoria e dire ai parenti in attesa, che la situazione era grave, senza speranza, o peggio che qualcosa era andato storto. L’uomo chirurgo a tutto tondo. Protagonista assoluto, intoccabile e rispettato. Ancora lontano il tempo della richiesta di risarcimenti e cause penali. Quello che il chirurgo faceva era fatto bene, comunque e sempre, nel tentativo di dare l’unica possibile chance di guarigione al malato. Si era operato per fare del bene, questo era il concetto, non si pretendeva il risultato positivo sempre e comunque, non si indagava su eventuali o supposti errori. Ma al di là di queste divagazioni di costume, legali e di rapporti, per lungo tempo la chirurgia è stata l’unica arma. E con l’esperienza i chirurghi nell’operare pazienti affetti da tumori solidi si accorsero che se l’asportazione si limitava alla neoformazione, a distanza di più o meno tempo la malattia si ripresentava in loco. Compresero che le cellule tumorali potevano essere presenti anche intorno alla tumefazione visibile, soprattutto nei linfonodi contigui e questo li portò a fare interventi sempre più allargati. Sempre più tessuto veniva asportato, anche laddove sembrava normale, e soprattutto le stazioni linfatiche prossime e non solo. Attingendo alla mia esperienza, il prof. Negri e il prof Furiosi, dei quali sono stato assistente ed aiuto, per il tumore della mammella asportavano tutta la mammella, i muscoli della parete toracica, i linfonodi dell’ascella, in alcuni casi anche quelli dietro le coste e vicino allo sterno, i linfonodi mammari interni. Così nei tumori del retto si portava via il colon sinistro con il retto sino all’ano e tutto il tessuto linfatico che ricopre l’aorta e la cava a partire dalla vena renale sinistra in alto. Così ho fatto anch’io quando è stato il mio turno, ed erano interventi lunghi, impegnativi per il malato e per il chirurgo che li eseguiva. Dunque si era guidati dall’assioma “piccolo tumore grande intervento, grande tumore nessun intervento”. Efficacemente la proposizione riassumeva il concetto che il tumore è malattia inizialmente localizzata. Da cui se la lesione è piccola bisogna portare via molto tessuto e ci sarà speranza di guarire, se è grande è meglio non operare perché sicuramente poco si potrà ottenere. Non si riuscirà a portare via le cellule ormai lontane (metastasi), si abbrevierà al paziente solo la sopravvivenza per il trauma dell’intervento, con la malattia che procederà più veloce. Tutto questo perché si era scoperto che il tumore maligno ad un certo punto della sua crescita manda in giro cellule attraverso il sangue, la linfa, o per propagazione diretta, per contiguità si diceva. Dunque la necessità di fare un grande intervento per cercare di portare via tutto il male, ma se il tumore era grande non era possibile: cellule maligne erano ormai migrate altrove. Dopodiché con l’esplodere delle nuove tecniche che abbiamo ricordato, l’opera del chirurgo si è andata definendo meglio nel contesto di un approccio multidisciplinare. È accaduto che l’assioma prima ricordato con cui i vecchi maestri ci lasciavano il timone, si è andato declinando al di fuori della sua assolutezza, in una diversificazione di risposte in relazione ai molteplici aspetti clinici. La concezione che l’assioma sintetizzava efficacemente si fondava sull’ ipotesi che la malattia neoplastica è malattia, per lungo tempo localizzata nella sede della sua insorgenza, e solo successivamente si propaga nel circostante sino ad invadere organi a distanza. Da qui l’obbiettivo di asportare in blocco tutto il possibile, in modo da essere sicuri di non aver lasciato nessuna cellula alterata nell’organismo. Oggi con la comparsa di altre opzioni terapeutiche l’assioma ha perso validità e può essere formulato diversamente sulla base di un concetto della malattia che la vede sin dall’inizio patologia generalizzata e che affida ad una sinergia di presidi diversi il suo trattamento. Così la diagnosi di un tumore di piccole dimensioni può proporre un intervento chirurgico limitato con l’asportazione della neoplasia e di una piccola porzione di tessuto circostante, mentre nel caso di un tumore avanzato non è sempre proscritto il trattamento chirurgico, magari solo a scopo palliativo. Dopodiché in entrambi i casi prima, durante, e/o dopo l’atto chirurgico, si associa il trattamento chemio-radioterapico, con protocolli diversi nella tipologia e nella tempistica, a seconda dei casi. Può accadere che il trattamento chemio-radioterapico preceda l’atto chirurgico, con l’obbiettivo di ridurre le dimensioni del tumore e renderlo quindi asportabile completamente, o successivo, per sterilizzare più compiutamente la zona colpita(radioterapia), o distruggere eventuali cellule migrate dal focolaio iniziale e diffuse altrove (chemioterapia). Il superamento degli assunti teorici olistici è stato ed è ancora un processo in divenire nel senso di privilegiare l’individualità della persona malata, rispetto alla malattia in quanto tale. Passare cioè da una terapia standardizzata, ad una diversificata. Pregi e difetti della modernità, e i secondi spesso denunciati come causa di parcellizzazione del sapere che fanno perdere la visione d’insieme. Ma nel caso dei tumori c’è evidenza che il moderno approccio comporta migliori risultati e dunque è vincente. È che accanto ai progressi teorici e tecnici di cui si è detto, si è fatta strada anche un’attenzione maggiore alla diversità e peculiarità delle persone nei riguardi della loro singolarità biologica e psicologica. Dunque la terapia e quella chirurgica in particolare non è univoca, si “confeziona” una proposta terapeutica diversificata, come fosse un vestito adatto a quella persona e non ad altra, “Taylor surgery” come dicono gli anglosassoni. Questa evoluzione concettuale è stata resa possibile dal progresso tecnico degli strumenti chirurgici. In particolare la chirurgia mininvasiva e da ultimo la robotica, con la magnificazione dell’immagine che consentono, il minor trauma che procurano, la messa in campo di nuovi e più efficaci strumenti di sintesi tissutale, di coagulazione e dissezione a radiofrequenza ed ultrasuoni. Da ultimo, a favore degli interventi mininvasivi, si è posta attenzione al fatto che nella chirurgia tradizionale la riparazione delle ferite innesca la produzione di fattori di crescita tissutali, che come effetto collaterale possono promuovere lo sviluppo di cellule tumorali, se queste sono presenti, come può accadere negli interventi di chirurgia oncologica. Per non parlare del dolore post-operatorio, dell’offesa alla parete cutaneo-muscolare. La conseguente sutura comporta lo sviluppo di un tessuto fibrotico inerte rispetto all’attività muscolare circostante e sede sovente di lacerazioni e laparoceli. Ma non solo. Si è scoperto che la cute non è semplicemente un tegumento che riveste il corpo, è un organo con proprietà molteplici in campo endocrino, neurologico, immunitario. E quali sovvertimenti si possono produrre sulla cute non semplice rivestimento ma vero organo, quando viene così ampiamente offesa dai grandi interventi chirurgici a cielo aperto? La cute è’ la prima risposta dell’organismo allo stress. Reagisce ad esso con variazioni umorali, vascolari, ormonali che esplicano i loro effetti non solo localmente. La risposta locale attiva il sistema endocrino dell’organismo attraverso il centro ipotalamo-ipofisario, da qui una cascata di eventi di natura ormonale e nervosa, di mediatori della risposta immunitaria che rendono il trauma muscolo-cutaneo un evento che colpisce tutto l’organismo. Da qui la ricerca di un approccio minimalista nella chirurgia moderna, il tentativo cioè di recare il turbamento minimo possibile alla struttura biologica che è il corpo umano, alle attività nelle quali si realizza, tenendo presenti gli stretti rapporti tra psiche e salute, dei quali si ha testimonianza continua e in certi casi drammatica. Su questa linea la ricerca tecnologica ha consentito un’ulteriore evoluzione della chirurgia laparoscopica: si chiama NOTES acronimo che sta per “natural orifice transluminal endoscopic surgery”. Consiste nell’ eseguire gli interventi chirurgici utilizzando come accessi gli orifizi naturali. E la TEM acronimo che sta per “transanal endoscopic microsurgery” ne rappresenta l’esemplificazione più compiuta. Si tratta di una tecnica che consente l’asportazione di neoformazioni rettali attraverso l’orifizio anale. Utilizza un’apparecchiatura sofisticata composta di una fonte luminosa, di un cavo a fibre ottiche, di un insufflatore di anidride carbonica, di un irrigatore di liquido di lavaggio, di un aspiratore. Il tutto collegato ad un sofisticato rettoscopio in metallo dotato di ingressi per i terminali delle funzioni descritte precedentemente e di altri dove inserire gli strumenti operatori. Attraverso questa apparecchiatura si riesce ad asportare tumori fino al retto superiore, preferibilmente non oltre la riflessione peritoneale. In questo modo l’intervento è extraperitoneale senza interessamento ed eventuale contaminazione della cavità peritoneale. L’asportazione della neoformazione può limitarsi alla exeresi mucosa, a quella della intera parete rettale, a quella allargata al tessuto linfatico-adiposo peri-rettale. Queste diverse opzioni si prestano bene a consentire risposte terapeutiche adeguate alle variabili patologiche. Se è comprensibile che l’asportazione limitata alla mucosa o alla parete rettale è sufficiente per patologie benigne, nel caso si ipotizzi di trattare per questa via patologie maligne occorre allargare l’exeresi al tessuto circostante nella pretesa di una radicalità chirurgica. Il problema può essere affrontato prendendo ad esempio la chirurgia del tumore della mammella. Qui per neoplasie al di sotto dei 2 cm. si asporta una porzione limitata di tessuto con il linfonodo della prima stazione di drenaggio. Ci si ferma lì se l’esame estemporaneo risulta negativo. Lo stesso concetto può essere invocato per il tumore rettale. C’è la possibilità di evidenziare i primi linfonodi peri-rettali contigui alla neoformazione attraverso un tracciante radioattivo o un colorante vitale, asportarlo con la lesione ed esaminarlo per verificarne lo stato. Si comprende come per tumori al primo e al secondo stadio sia realizzabile una chirurgia radicale che può confrontarsi in quanto a risultati con la chirurgia tradizionale L’esperienza maturata negli ultimi anni sembra confortare nella prosecuzione di questa opzione. Qualcosa del genere accade per le lesioni dell’apparato digerente superiore, asportate per via endoscopica con uno strumento introdotto per via buccale. Anche nella chirurgia laparoscopica addominale si va verso l’utilizzazione della cicatrice ombelicale come accesso alla cavità peritoneale per eseguire per questa via gli interventi a cominciare dalla colecistectomia. Questo estremo rispetto dell’integrità cutanea ha come abbiamo visto motivazioni scientifiche, ma in esso si inseriscono istanze meno importanti e forse meno nobili, quasi estranee alla finalità principale dell’atto chirurgico che è la risoluzione della malattia. Si tratta di considerazioni economiche perché l’approccio mini invasivo consente ospedalizzazioni brevi, si tratta di considerazioni estetiche perché si evitano cicatrici cutanee, si tratta di sviluppo tecnologico perché le multinazionali del farmaco e dell’industria sanitaria sviluppano attrezzature sofisticate e in rapida evoluzione che alimentano questo settore economico, si tratta di coinvolgimenti organizzativi e gestionali che sostengono un gruppo consistente di funzionari pubblici e privati che governano la materia. Per tutto questo ed altro il processo è inarrestabile e lo scenario già da ora propone una figura di chirurgo molto diversa da quella che ci ha consegnato la tradizione. Scompare l’uomo, protagonista solitario, nasce il tecnico utilizzatore di macchine sempre più sofisticate che tenderanno a marginalizzare il suo ruolo assoluto. Così in questa modernizzazione con le sue luci e le sue ombre, l’imperativo morale è di non perdere la centralità del vero protagonista, che ieri come oggi è sempre la persona malata.