CANCRO DEL RETTO – Marcello Paci

La storia del trattamento chirurgico del cancro del retto inizia nell’età moderna con Morgagni che nel XVIII secolo raccomandava di non operare il cancro del retto perché i risultati erano pessimi, prosegue poi nei secoli successivi con una successione di proposte tecniche e tentativi chirurgici che videro il concorso di illustri scienziati e chirurghi ( Lisfrac, Velpau, kocher, Rizzoli, kraske, Hartmann, Miles, Heald ) tra i nomi più illustri. Negli ultimi decenni dopo il dominio per quasi un secolo dell’intervento di Miles, l’interesse degli studiosi si è rivolto ad evitare la menomazione di un ano preternaturale definitivo, e per contro di non sacrificare la radicalità oncologica. Dunque interventi meno destruenti e psicologicamente ed esteticamente accettabili e garanzia di una radicalità oncologica propria della Miles. In questo processo l’avvento di nuove tecnologie e in particolare della laparoscopia , delle cucitrici automatiche, dei bisturi ad ultrasuoni e a radiofrequenza hanno di molto agevolato la ricerca . Il risultato è stato l’intervento di resezione anteriore del retto con ricostruzione della continuità intestinale, a cui l’intuizione di Heald di asportare in blocco con il retto il suo meso ha permesso di diminuire grandemente il tasso di recidive pelviche ( TME). Non si era tenuto conto sino ad allora del potenziale patologico del grasso perirettale, sede di tessuto linfatico e linfonodi e quindi di possibile diffusione neoplastica. Ma l’evoluzione non si è arrestata qui. Grazie alla tecnologia, la ricerca di interventi sempre meno destruenti e comunque affidabili da un punto di vista oncologico ha portato alla TEM, intervento proposto da Gerard Buess che ha fatto propria l’intuizione di Heald di asportare insieme al retto il relativo meso. La nuova tecnica ha permesso di asportare solo il segmento di retto affetto dalla neoplasia, utilizzando la via anale per introdurre la strumentazione necessaria. In Italia il primo ad occuparsi dell’argomento collaborando con il prof. Buess e con l’industria medica terminale dell’intuizione scientifica è stato il gruppo di Emanuele Lezoche professore ordinario dell’Università La Sapienza di Roma. In questo capitolo spiegheremo nel dettaglio la tecnica perfezionata nel corso di un’esperienza ormai ultraventennale.

Escissione locale ( LE) per cancri del retto basso (RC): dalla mucosectomia alla resezione endoluminale endoscopica (ELRR)

Il trattamento locale dei tumori rettali bassi non avanzati è motivo di discussione. In letteratura operazioni con differenti livelli di estensione sono inclusi nel termine di escissione locale. La variabilità di questo dato accanto alla diversa abilità nella stadiazione del tumore e ai criteri non omogenei nella selezione dei pazienti spiega o da conto delle diverse percentuali di recidive locali riportare in letteratura a seguito di tale trattamento. La microchirurgia endoscopica trans-anale ( TEM ) è tecnica introdotta da Buess nel 1983 nella pratica clinica per i trattamento di grandi polipi benigni del retto. Successivamente l’indicazione si allargò anche ai tumori rettali allo stadio iniziale. Nonostante i vantaggi che la TEM comportava in termini di magnificazione dell’immagine, luminosità, più precisa percezione della profondità della monovra chirurgica, ecc.. i risultati clinici non furono incoraggianti per tale indicazione. La nostra esperienza inizia nel 1992 e da allora conta intorno ai 1000 mille interventi per patologia benigna e maligna. Prioritariamente la lezione che abbiamo imparato da tale esperienza per ottenere buoni risultati è l’attenzione nella selezione dei pazienti, e una escissione locale adeguata. Più in dettaglio in caso di lesioni maligne, queste devono essere localizzate nel tratto extra-peritoneale del retto. A questo livello la essenziale manovra dell’esplorazione rettale da parte del chirurgo consente di apprezzare la lesione e di avere informazioni sulla penetrazione della stessa nelle strutture anatomiche vicine. I pazienti che presentano questa condizione, prima ancora degli ulteriori accertamenti strumentali devono essere esclusi dal trattamento. Il diametro non deve superare i 3-4 cm. L’impiego della colorazione vitale nell’indagine endoscopica in particolare nelle lesioni piatte e negli adenomi multifocali con aree degenerate consente una più precisa definizione dei margini della neoplasia. Inoltre procediamo a biopsie mirate a livello dei margini della lesione ad una distanza minima di 1 cm. Questi punti vengono tatuati e numerati in modo da avere una guida precisa nel successivo momento dell’exeresi. In accordo con l’importanza dell’esplorazione rettale anche la rettoscopia con strumento rigido rappresenta un’indagine indispensabile. Serve per definire l’interessamento circonferenziale del tumore e conseguentemente la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Prono per lesioni anteriori, supino per quelle posteriori, per quelle laterali il paziente giace in posizione laterale destra o sinistra secondo la localizzazione della stessa. Ancora la rettoscopia rigida occorre per eseguire macrobiobsie sulla lesione. Una CT di tutto il corpo è parte delle indagini. Per quanto riguarda la Pet-CT il suo ruolo nella stadiazione è controverso , determinante invece nella diagnosi delle recidive. Per questo siamo soliti eseguirla in tutti i pazienti a distanza di 6 mesi dall’intervento. Per quanto riguarda la manometria lo studio preoperatorio della funzione sfinteriale è importante in particolare nei tumori molto bassi e nei pazienti anziani per i quali il rischio di incontinenza post-operatoria è da considerare anche per i risvolti medico-legali .

TRATTAMENTO NEOADIUVANTE

La letteratura sull’argomento è unanime nel ritenere che il trattamento neoadiuvante riduce i rischi di recidive locali e può aumentare la sopravvivenza. La radioterapia ad alte dosi e prolungata ( IchdRT) è preferibile al trattamento breve . infatti la IchdRT aumenta il down-staging del tumore. In una serie di 100 casi di cancro del retto non avanzato ( T2-T3 N0) la IchdRT determina downstaging nel 40% e down-sizing in oltre il 90 %. La riduzione della massa tumorale è particolarmente utile durante le manovre endoluminali richieste per l’escissione locale. Inoltre la IchdRT presumibilmente realizza una sterilizzazione sui depositi metastatici dei linfonodi loco-regionali. Dopo IchdRT combinata con chemioterapia a 45 giorni dall’inizio della terapia si osserva una completa risposta clinica nel 15% e per questi si può proporre una watch e wait strategy. La dose piena di 50,4 GY possono essere somministrati anche a pazienti anziani. Rare le controindicazioni , gli effetti collaterali generalmente ben tollerati e dunque si può prolungare la durata del trattamento. Il 95% riesce a completare il trattamento.

STADIAZIONE PREOPERATORIA ( dopo terapia neoadiuvante )

Non ci sono dati certi sul momento di ristadiazione del tumore dopo terapia neoadiuvante. In accordo con il nostro protocollo alla fine della radioterapia si valuta il paziente clinicamente per valutare la risposta alla terapia. Nei casi di non significativa risposta si propone una indagine radiologica a 3-4 settimane quindi il paziente viene avviato alla TME o alla APR. Nei pazienti con risposta positiva si valuta la stadiazione 45 giorni dopo la fine della terapia neoadiuvante. L’esperienza degli ultimi anni ci dice che se si prolunga ad ulteriori 2-3 settimane lo staging la percentuale di pazienti con risposta clinica completa aumenta. Dopo la radioterapia la valutazione della risposta del tumore è principalmente basata su due parametri: la diminuzione del diametro della lesione all’immagine radiologica, e la regressione del grading all’istologia. 1) La valutazione radiologica è compito difficile che richiede l’opera di radiologi particolarmente esperti in questa materia. L’edema indotto dalle radiazioni e il tessuto fibroso neoformato rende l’interpretazione delle immagini e una corretta valutazione del volume della neoplasia difficile. Ecografia trans-rettale e risonanza magnetica sono impiegate in questa valutazione.

2) la risposta del grading del tumore dopo terapia viene valutata seguendo i criteri proposti da Mandard per il tumore esofageo. Per una valutazione accurata del grado di regressione tumorale i patologi hanno bisogno di una quantità di tessuto da esaminare adeguata. Dunque devono essere fatte macrobiopsie. Nei nostri pazienti , recidive si sono verificate solamente nei pazienti che non avevano risposto alla radioterapia. Pertanto riteniamo proponibili per il trattamento locale solo i pazienti che rispondono alla radioterapia ( downstaging or downsized > 50%) , seguendo questo criterio non abbiamo lamentato recidive a 3 anni in 40 pazienti di stadio T2 trattati con ELRR. Molti autori consigliano di prolungare il periodo di tempo tra la fine della radioterapia e la resezione. Ora in caso di risposta positiva alla radioterapia noi consigliamo un tempo di almeno due mesi e questo intervallo non sembra aumentare le difficoltà tecniche dell’esecuzione dell’intervento, né il rischio di deiscenza delle suture,o altre complicazioni postoperatorie.

CONSENSO INFORMATO

Un’informazione scritta e dettagliata dello stato dell’arte del trattamento locale del tumore del retto deve essere sottoposto al paziente. Devono essere descritte tutte le opzioni terapeutiche ( APR, TME, escissione locale, ELRR, l’osservazione e attesa nei casi di risposta clinica completa), i rischi di ogni opzione in termini di complicazioni intra e post-operatorie e i risultati oncologici a distanza di tempo.

CORRETTA ESCISSIONE E RESEZIONE LOCALE TRAMITE TEM

PREPARAZIONE DEL CHIRURGO

TEM è una procedura complessa e difficile che richiede una abilità specifica raggiunta solo dopo un lungo training al simulatore. Molti e differenti esercizi sono necessari. La tecnica della dissezione è più velocemente acquisita quanto più completa è la coordinazione nell’uso degli strumenti. Per eseguire una sutura sicura e senza inciampi occorrono almeno 45 minuti di esercizio al simulatore ogni giorno per 3 o 4 settimane. Particolare attenzione deve essere dedicata a un altro esercizio il cui scopo è di incrementare l’abilità del chirurgo nel raggiungere un punto determinato senza avere una visione del campo. Questo esercizio è molto importante qualora si verifichi una emorragia importante durante la resezione del mesoretto, sostenuta dalle arterie emorroidarie. Questi vasi presentano un flusso elevato di sangue e dunque in caso di emorragia, in pochi secondi possono inondare di sangue il campo operatorio ed oscurare la visione. La quantità di sangue che esce dalle arterie può essere maggiore di quanto l’aspiratore può rimuovere. Conseguentemente il chirurgo deve essere in grado di localizzare e coagulare la fonte dell’emorragia comunque essa si presenti. Nello stesso tempo il sangue può ricoprire le lenti dello strumento e oscurare completamente la visione. Si sottolinea che la strumentazione TEM consente di lavare l’ottica con un sistema di irrigazione comandata dall’operatore mediante un pedale. Per sviluppare questa abilità, marcare il campo operatorio del simulatotre con uno spot nero è utile. Infatti l’operatore deve toccare il punto segnato molte volte sotto visione tridimensionale. L’esercizio va poi ripetuto ad occhi chiusi e verificare il numero degli errori fatti. Dunque coloro che vogliono dedicarsi a praticare questa chirurgia devono dotarsi di un simulatore e dedicare molte ore ad esercitarsi con esso. Solo dopo aver acquisito una buona manualità può iniziare l’attività clinica con casi semplici e di natura benigna per la prima fase della sua curva di apprendimento.

ANESTESIA La chirurgia rettale non prevederebbe la necessità di un’anestesia generale ma bisogna considerare che i tempi della TEM possono essere lunghi in specie per i chirurghi all’inizio della loro esperienza. Dunque l’anestesia generale è raccomandata per il paziente e il chirurgo. Ma in casi dove non è possibile va bene anche l’anestesia spinale insieme ad una sedazione profonda. In questo caso il chirurgo deve astenersi dal praticare una manovra di Trendelenburg esasperata

POSIZIONE DEL PAZIENTE

La corretta posizione del paziente sul tavolo operatorio è cruciale per il successo della procedura
Il campo deve essere in una posizione corrispondente alle ore 6 rispetto al rettoscopio. Nel caso di una lesione circonferenziale , come nel caso di una adenoma villoso degenerato di grande dimensioni , è necessario cambiare la posizione del paziente più volte durante l’intervento.
Il tavolo operatorio deve essere ampiamente mobile sia lungo l’asse longitudinale che trasversale
Nella posizione prona è necessario porre uno spessore sotto le ossa pubiche in modo che la parete addominale non poggi troppo sul tavolo operatorio e quindi possa distendersi liberamente quando verrà insufflata L’anidride carbonica. Questa precauzione è importante perché la procedura comporta una distensione notevole del retto onde ottenere un buon campo operatorio.

INTRODUZIONE DEL RETTOSCOPIO

La dilatazione dello sfintere deve essere fatta lentamente e delicatamente in modo da raggiungere la necessaria dilatazione nel giro di alcuni minuti. Da evitare manovre traumatiche che causino rotture delle fibre muscolari sopratutto nell’anziano. Terminata la dilatazione si introduce delicatamente il rettoscopio.
Durante l’intervento di TEM il rettoscopio deve essere mantenuto parallelo all’asse maggiore del canale anale, onde evitare ulteriori rischi di lacerazione delle fibre muscolari.
Un’attenzione particolare deve essere posta anche nel non comprimere le fibre dello sfintere contro le strutture ossee vicine

STRUMENTI DELLA CHIRURGIA TRANS-ANALE

Tre diversi offerte di strumenti sono disponibili sul mercato. Le più diffuse sono delle ditte Storz e Wolf. Quest’ultima è stata sviluppata dal prof. Buess a partire da 1980. Certamente è stato lui che ha permesso di realizzare un eccellente visione stereoscopica insieme a ad altre caratteristiche utili come il sistema per lavare l’ottica in situ. Wolf inoltre fornisce anche un sistema per regolare automaticamente la pressione endoluminale di CO2. Questo consente di bilanciare la depressione causata dall’aspirazione nealizzata da una pompa rotativa auto-regolantesi, in modo da consentire una costante pressione endoluminale e una continua circolazione del gas che rimuove il fumo prodotto dalla elettrocoagulazione. Inoltre Wolf fornisce un sistema miniaturizzato che consente l’aspirazione e contemporaneamente l’elettrocoagulazione in modo da lavare il campo operatorio e procedere nel taglio utilizzando un ago che è esteriorizzato automaticamente dallo strumento attraverso il comando di un pedale. E’ evidente come la strumentazione Wolf sia rispetto alle concorrenti una strumentazione più avanzata ma allo stesso tempo complessa e costosa.
Bisturi elettrico. Le caratteristiche tecniche del sistema di taglio e coagulazione elettrica è un altro importante argomento cui prestare attenzione. Bisogna sottolineare che il campo operatorio nella Tem è angusto quindi anche poche gocce di sangue possono nasconderlo completamente. Dunque occorre un sistema efficiente che funzioni bene anche in un campo invaso dai liquidi o dal sangue. ERBE ha sviluppato strumenti che utilizzano potenze elettriche ad alta frequenza che lavorano bene in ambiente liquido e per questo molto utilizzate negli interventi urologici. Uno di questi è utilizzato da Wolf nel sistema miniaturizzato già descritto e consente la fuoriuscita di un sottile ago con il quale operare precise incisione sul tessuto. Quando occorre procedere alla coagulazione l’ago con il comando del pedale viene automaticamente retratto e procedere alla aspirazione e alla coagulazione.

PROCEDURA CHIRURGICA

Posizione dell’ottica. Per ottenere un buon campo occorre che entrambi gli oculari mostrino una porzione molto piccola della parete inferiore del rettoscopio.
Controllo. Primariamente il chirurgo deve controllare che tutti gli strumenti siano ben funzionanti. Dunque la elettro-coagulazione, il sistema di insufflazione endo-luminale, il sistema di irrigazione ed aspirazione. Infine il controllo visivo con il bioculare che deve permettere una completa visione della neoplasia.
La linea di incisione mucosa. L’identificazione della corretta linea di incisione intorno al tratto di mucosa interessata dalla patologia è un tempo fondamentale. Un primo approccio al problema prevede tutta una serie di elettrocoagulazioni tutte intorno al margine visibile della neoplasia. La mucosa è quindi incisa seguendo questi punti. Attenzione deve essere posta a cadere nella dissezione ad almeno 1 cm. dal margine visibile della patologia. E’ nostra convinzione che tale modo di procedere sia corretto solo per lesioni benigne e neoplasie T1 che non necessitano di radioterapia. Al contrario in tumori T2 occorre procedere a terapia neoadiuvante e solo per coloro che ottengono una riduzione del 50% del tumore si può procedere a resezione, dunque seguendo quel modo di procedere noi ci troveremmo con la linea di incisione su tessuto che era neoplastico prima della radioterapia. D’altra parte l’esperienza ci ha dimostrato che nidi di cellule tumorali sono presenti in campioni di tessuto di pazienti con risposta clinica completa dopo terapia neoadiuvante. Al momento il ruolo e il significato di queste residue cellule non è noto, ma ci spinge ad una condotta estremamente prudenziale e dunque intorno al tumore su mucosa istologicamente documentata sana noi realizziamo dei tatuaggi a circa 1 cm dal tumore, nel tempo che precede il trattamento neoadiuvante. Quando poi si procede all’intervento, la linea di incisione corre lungo i punti tatuati e questo ci conforta nel ritenere i margini della mucosa siano liberi da patologia. La escissione di tutta la neoplasia per come era prima della NT è fondamentale includendo anche 1 cm circonferenziale di mucosa istologicamente accertata libera da malattia. Dunque il nostro modo di procedere realizza una escissione più estesa rispetto alla tecnica standard descritta

MARGINI LIBERI INTORNO AL TUMORE

Lasciare un margine di mucosa residua sufficiente ( almeno 1 cm.), è importante non solo per motivi oncologici , ma anche per evitare spremitura di tessuto neoplastico. Dunque le manovre con le pinze devono ( grasper forcep ) interessare solo la mucosa al di fuori della neoplasia.

ESCISSIONE-RESEZIONE ENDOLUMINALE TRAMITE TEM Dissezione chirurgica: la strumentazione TEM consente una precisa dissezione degli strati della parete rettale, da qui la possibilità di diverse tipologie di escissione-resezione:

Mucosectomia: è una procedura semplice. Una volta incisa la mucosa è possibile fare una delicata dissezione utilizzando la cannula di aspirazione e coagulazione e la coagulazione richiesta è breve e di bassa intensità
La dissezione tra i diversi strati muscolari: È una dissezione difficile, da riservare a chirurghi esperti nelle procedure TEM ed indicata esclusivamente nel trattamento delle grandi lesioni benigne del retto intraperitoneale. Consente al patologo una valutazione accurata nel caso di adenomi degenerati. In questi casi il rispetto degli strati muscolari esterni evita il rischio di disseminare cellule neoplastiche. Il procedimento richiede come strumento il coltello-ago (knife-needle). Il chirurgo solleva lo strato interno ( la mucosa intorno la lesione) con un grasper delicato e disseca lo strato muscolare circolare utilizzando il bisturi elettrico a taglio sino alle fibre longitudinali che sono chiaramente identificate.
Escissione a tutto spessore: Questa tecnica è utilizzata per lesioni della parete laterale o posteriore del retto extraperitoneale. Nella localizzazione anteriore, nella donna la dissezione tra il retto e la vagina deve evitare l’impiego dell’elettrobisturi per evitare il rischio di fistole retto-vaginali. Al contrario dell’uomo nel quale la dissezione dalla prostata richiede l’uso dell’elettrocoagulatore.
Escissione a tutto spessore con parziale exeresi del mesoretto perirettale:La dissezione del mesoretto come nel caso di localizzazioni posteriori richiede un efficiente bisturi ad alta frequenza per ottenere una perfetta coagulazione dei numerosi vasi. Il bisturi ad ultrasuoni o quello a radiofrequenza possono essere impiegati al posto di quello elettrico.
Resezione endoluminale loco-regionale (ELRR): In accordo con la nostra esperienza questa tecnica è raccomandata in tutte le lesioni maligne. Noi la utilizziamo anche nelle lesioni benigne più grandi di 2 cm. Infatti abbiamo realizzato che lesioni grandi benigne all’indagine preoperatoria si sono rivelate maligne nel 10% dei casi ( 8% T1 ,2% T2) nonostante un attento screening preoperatorio ( ecografia endoluminale, risonanza, biopsie.) Il razionale di questa metodica è rimuovere la massima parte del tessuto linfatico per verificare l’esistenza di metastasi linfonodali in modo da operare una stadiazione più accurata e una terapia conseguente. Questo approccio ha il vantaggio che nelle lesioni posteriori o laterali il piano profondo di dissezione corrisponde al piano avascoalre della fascia mesorettale (holy plane ). Pertanto la coagulazione dei vasi sanguigni si verifica solo in parte della dissezione laterale. Durante l’incisione del bordo orale , a causa della neoangiogenesi che si accompagna al tumore, si verifica una emorragia fastidiosa per il procedere dell’intervento. Per questo si raccomanda di utilizzare in questa fase la cannula dotata di aspirazione e elettrocoagulazione. Nel caso di tumori della parete anteriore nella donna la dissezione dovrebbe essere condotta a partenza laterale dove il setto retto-vaginale è più spesso. Solo dopo avere raggiunto il giusto piano si può aggredire la parete posteriore del piano vaginale utilizzando delicatamente la cannula come dissettore ,ed evitando più possibile la coagulazione. Nell’uomo è importante raggiungere il piano corretto seguendo la capsula prostatica.

ELRR: COME PROCEDERE

Lesioni posteriori e laterali

L’incisione della mucosa rettale dovrebbe realizzare una linea a partire dalle ore 8 e diretta verso le ore 3, con paziente in posizione supina. Nella maggioranza di casi di tumori rettali bassi l’incisione scopre le fibre circolari dello sfintere interno che possono essere parzialmente rimosse se le indagini radiologiche precedenti lo richiedono, e in considerazione di pre-operatori valori manome trici.
Una volta raggiunto il piano avascolare, il mesoretto si può facilmente dissecare dal pavimento pelvico.
La parte laterale della dissezione incontra rami delle arterie emorroidarie che devono essere coagulate impiegando anche, se il caso, ultrasuoni o radiofrequenza.
La dissezione procede nei due lati destra-sinistra e sinistra-destra in modo da completare la linea d’incisione.
Arterie più importanti si incontrano nel lato orale e questo tempo è generalmente l’ultimo e più difficile perché la visione diretta può essere oscurata dal tessuto mobilizzato che si frappone tra la lente e il campo operatorio. Dunque il livello di difficoltà varia in relazione alla grandezza del pezzo operatorio.
Per migliorare la visione e controllare la rimanente parte da dissecare è utile ribaltare il pezzo verso il lato orale del lume e dissecare l’ultima parte del mesoretto che ancora fornisce vasi al tessuto da asportare.
Il cambiamento di colore verso il viola della mucosa è segno di una completa devascolarizzazione del campione.

Lesioni anteriori

Donne

L’incisione mucosa parte dalle ore 3 e si dirige verso le ore 5. Così è possibile identificare la vagina lateralmente dove è presente grasso peri-rettale. Il razionale di questo approccio è quello di evitare il rischio di una penetrazione nella parete vaginale.
Una volta individuato il piano corretto è facile condurre una dissezione del setto retto-vaginale. In questo fase è importante evitare coagulazioni elettriche.
Durante la manovra è utile introdurre un dito della mano sinistra in vagina per un migliore controllo della pressione degli strumenti fatta con la mano destra.

Uomo

L’incisione della parete rettale deve essere condotta dalle ore 8 alle ore 3 come nelle lesioni posteriori e la capsula biancastra della prostata può essere facilmente riconosciuta
È molto importante identificare il piano giusto per evitare significativi sanguinamenti dalla ghiandola prostatica.
Solo in questo caso la dissezione sarà senza sanguinamento.
Emorragie importanti si verificano se viene danneggiata la capsula. In questo caso è utile una elettrocoagulazione spray
Anche nei pazienti obesi, a questo livello la presenza di grasso è limitata.

IN CASO DI APERTURA DELLA CAVITA’ PERITONEALE

Durante la dissezione una apertura della cavità peritoneale può accadere nel 6% delle ELRR. In questi casi non abbiamo lamentato complicazioni post-operatorie o prolungamento dell’ospedalizzazione in tutti i 54 pazienti nei quali questa cosa si era verificata.

Noi raccomandiamo di chiudere immediatamente la lesione utilizzando un grasper, in modo da evitare una prolungata insufflazione di gas nella cavità addominale che può diminuire il campo operatorio.
La migliore tecnica consiste nel partire lontano dall’apertura con l’ago che prende tutti gli strati della parete rettale e poi ci si ricongiunge alla prima sutura con un’altra condotta dalla parte opposta.
Se infine la chiusura è ostacolata dal pneumoperitoneo occorre inserire un ago di verres in regione ombelicale.

DOPO LA FINE DELLA DISSEZIONE

Irrigazione della cavità: una volta rimosso il pezzo operatorio viene irrigata la cavità residua con una soluzione salina di betadine introdotta attraverso una sonda di nelaton nel difetto della parete rettale. Si ritiene che in assenza di tale manovra, la contaminazione batterica della cavità potrebbe determinare sequele post-operatorie. Dopo un getto di soluzione salina si rimuove ogni traccia di betadine che se qualcosa dovesse rimanere, potrebbe causare febbre e brividi nelle 36 ore post-operatorie.

VALUTAZIONE INTRA-OPERATORIA DEI MARGINI DI RESEZIONE

In modo da evitare una resezione R1 i due mezzi anelli del cerchio risultante sono rimossi realizzando un’escissione a tutto spessore della parete rettale. Entrambi i due mezzi anelli vengono marcati con blue vitale cosicchè il patologo nel tempo operatorio possa escludere la presenza di residui del tumore.

NGME Escissione del mesoretto sotto la guida nucleotidica: dopo il lavaggio della cavità si ricerca la il linfonodo sentinella secondo la tecnica che descriviamo nelle pagine seguenti

Pezzo asportato: si valuta il volume del pezzo ponendolo in un cilindro graduato di soluzione salina. Si consideri che il volume calcolato è in difetto perché l’elettrocoagulazione lo ha disidratato comunque si ottiene lo stesso una buona approssimazione. Quindi i margini vengono disegnati con blue di metilene. Poi il pezzo è fissato alla tavoletta di sughero e trattato con formalina.

Mobilizzazione dei margini residui rettali: per facilitare la sutura della parete rettale onde evitare tensione sulla linea di sutura , occorre eseguire una larga dissezione in profondità della rima orale del difetto. Questa manovra deve essere fatta a livello del piano avascolare ( holy plane ). Siccome molte lesioni sono localizzate nel retto basso , è impossibile praticare la manovra a carico della rima anale.

CHIUSURA DELLA CAVITA’

Sutura: la sutura dei margini del cavo residuo richiedono più suture con PDS doppio zero. Al termine di ogni sutura si applica una clip d’argento. Si sottolinea che la lunghezza di ogni sutura non deve essere inferiore a 4 cm. , e non superare i 6 cm. Una più lunga linea di sutura renderebbe più difficile il movimento dell’ago all’interno dell’ampolla rettale. In casi di mucosectomia la sutura deve essere limitata alla mucosa.

Per chiudere il difetto creatosi dopo ELRR è necessario che l’ago introdotto nella mucosa sia alla distanza di 1 cm. dal margine e prenda tutti gli strati della parete uscendo a livello del grasso perirettale su un lato, quindi l’ago attraversa al contrario l’altro margine del difetto e cosi si completa la prima delle varie suture.
In caso di resezioni molto ampie noi poniamo un punto nel mezzo del difetto per avvicinare le due rime , lasciando abbastanza spazio per manovrare l’ago
Quindi il chirurgo destrimane piazza il primo punto a livello del lato destro del difetto secondo la visuale dell’operatore e procede con la sutura da destra a sinistra . ognuna di queste viene fermata con l’apposizione di una clip d’argento.
La sutura della parte sinistra è la più difficile perché la sutura è a carico della parte più alta del campo operatorio ( alle ore 11) dove la visione e il movimento degli strumenti è più difficile.

Riempimento del difetto con colla.

Prima di serrare l’ultima sutura è opportuno riempire la cavità residua con 10 cm3 di “floscal-ethicon”. Se si tralascia questa manovra si corre il rischio di avere una raccolta liquida che riempie la cavità e può virare in una raccolta ascessuale che è una concausa della non tenuta della sutura.

Riempimento dell’ampolla rettale con spugne.

Alla fine dell’operazione dopo aver rimosso il rettoscopio operatore l’ampolla viene zaffata con due o tre lunghette iodate, Questo allo scopo di eliminare o quanto meno ridurre il volume della cavità residua al di sotto della sutura e ridurre lo sviluppo batterico. Le lunghette vengono rimosse dopo 24 ore.

ESCISSIONE MESORETTALE NUCLEOTIDE-GUIDATA ( NGME )

NGME è una tecnica originale sviluppata per aumentare il numero di linfonodi rimossi che consente di decidere se occorre un intervento TME di salvataggio. Infatti nonostante l’estesa resezione di tessuto realizzata dalla ELRR la cor, la corretta valutazione del parametro N istologicamente determinato rappresenta motivo di preoccupazione dato il limitato numero di linfonodi asportati con la TEM.

Tecnica

Dopo induzione dell’anestesia si procede ad iniettare radionuclide intorno e dietro il tumore attraverso un rettoscopio o anoscopio e utilizzando un ago spinale o endoscopico. Una volta completata la ELRR e rimosso il pezzo il campo viene lavato con una soluzione iodata alla diluizione 1 a 10 “iodoten sanitas srl tortona” e soluzione fisiologica. Quindi il rilevatore di una gamma-camera ( inserito in un involucro sterile) viene introdotto attraverso il rettoscopio e esplora la cavità residua per rilevare ogni residua area di radioattività. In caso di segnale almeno 10 volte la radioattività di base i tessuti ad alta radioattività vengono marcati con clips metalliche ed escissi mediante TEM. I pezzi sono sottoposti a gamma-camera per evidenziare le aree di maggiore radioattività, questi sono marcati con punti per meglio indirizzare il patologo nella ricerca di linfonodi nel tempo dell’intervento o in quello dell’esame definitivo.

Razionale

L’efficacia della resezione locale anche nel trattamento delle neoplasie iniziali è fortemente condizionata dalla presenza di cellule maligne nei linfonodi non asportati. Come riportato dalla letteratura l’accuratezza diagnostica nel coinvolgimento linfonodale è del 65-81 % per l’ecografia endorettale, 54-70% per la CT, 75% per la Pet-CT, 40-90% per MRI. Dunque anche con un iter diagnostico approfondito un 5-10 % rimane escluso da una corretta valutazione preoperatoria del parametro N. Il razionale della tecnica riassunta nell’acronimo NGME si basa sulla proprietà delle cellule tumorali di invadere il linfonodo sentinella che quindi diventa spia del coinvolgimento degli altri linfonodi. In letteratura nei tumori del retto inferiore senza istologia aggressiva non si descrivono linfonodi metastatici saltati. Dunque la NGME è utile nel guidarci nell’asportazione del grasso peri-rettale in modo da comprendere il massimo numero di linfonodi.

CONCLUSIONI

Per diventare un chirurgo esperto della TEM è richiesto un lungo periodo di apprendimento. Sfortunatamente la visione dell’operatore è diversa da quella che appare sul monitor a beneficio degli altri chirurghi, e non solo per la visione bidimensionale ma anche per la larghezza del campo operatorio che è più piccola di quella dell’operatore. E dunque alcuni momenti difficile dell’intervento sono visibili solo all’operatore, con la conseguenza di rendere l’apprendimento difficile. Ancora, rispetto alla chirurgia laparoscopica, lo spazio di lavoro della TEM è molto più piccolo e gli strumenti usati dalle due mani del chirurgo possono facilmente confliggere tra di loro. La microchirurgia richiede manovre estremamente delicate e occorre evitare ogni rischio di emorragia. Inoltre l’anatomia della pelvi vista dal lato perineale non è molto facile e questo comporta una estrema prudenza da parte del chirurgo , un perfetto controllo degli strumenti specialmente in caso di emorragia con visione ridotta o assente.