Anatomia e fisiologia della minzione

L’anatomia della vescica subisce modificazioni dall’adolescenza all’età adulta. Durante l’adolescenza la vescica è principalmente un organo addominale, facilmente palpabile.    Nell’adulto ben difficilmente può essere palpato a meno che non sia distesa, essendo situata nella pelvi e protetta dalla sinfisi pubica. Superiormente la vescica è rivestita dal peritoneo ed è a contatto con l’intestino.        L’uraco residuo del canale allantoideo è un cordone fibroso che si inserisce sulla cupola connettendo la vescica con l’ombelico. Posteriormente la vescica è separata dal retto dalla fascia di Denonvilliers,                   la quale rappresenta un recesso del peritoneo e risulta dalla fusione dei due foglietti.    E’ importante poichè costituisce un utile piano di clivaggio negli interventi di cistectomia, ed è un quasi impenetrabile barriera per la diffusione al retto di un tumore della vescica e della prostata.        Anteriormente è in rapporto con la sinfisi pubica. inferiormente nel maschio la vescica riposa sulla prostata, al di sotto della quale si trova il diaframma uro-genitale.     Nella donna la vescica è in stretto rapporto con la parete anteriore dell’addome, essendo sempre sostenuta dal diaframma uro-genitale.   La struttura della vescica è costituita da una muscolatura liscia formata da fibre intrecciate che si avvolgono intorno alla parete passando alternativamnete dagli strati esterni a quelli più interni e viceversa. Non esistono strati muscolari ben distinti come avviene nell’intestino. All’esterno del tessuto muscolare non esiste una vera e propria capsula, ma tessuto connettivo adiposo molto vascolarizzato.      All’interno il tessuto muscolare poggia sull’urotelio ( epitelio a cellule transizionali) da esso diviso da una sottile lamina propria indicata impropriamente tunica sottomucosa. L’apporto ematico proviene direttamente dall’arteria iliaca interna mediante tre branche distinte: la principale che forma il peduncolo vascolare superiore , incrocia anteriormente l’ueretere ; inferiormente un’altra branca si distribuisce alla base della vescica e alla prostata; un terzo plesso si dirige verso l’apice della prostata.    Le vene drenano nella vena ilaca interna, ma esiste tuttavia un’altra via di deflusso nella vena cava mediante una “scala di emergenza”, che assicura una connessione con i plessi venosi delle ossa iliache, della testa del femore e dei corpi vertebrali lombari.      Pertanto le ossa iliache, la testa femorale, le vertebre lombari, sono spesso sede di metastasi in caso di carcinoma vescicale , ma sopratutto prostatico.            La vescica è provvista di un suo proprio sistema nervoso intrinseco costituito da gangli intramurali e plessi nervosoi sottoposto comunque all’influenza dei centri nervosi superiori.

L’arco vescicale riflesso

 

Gli impusi afferenti dalla vescica viaggiano con le fibre parasimpatiche dei nervi erigendi , attraverso il parasimpatico pelvico per giungere ai centri S2 e S3 del midollo spinale.           Il centro S2-S3 è situato in un tratto particolarmente vulnerabile della colonna  in seguito a traumi.     Esistono tre differenti gruppi di fibre che formano l’arco riflesso:

  • quelle del parasimpatico pelvico che conducono gli impulsi efferenti al detrusore e sono responsabili della sua contrazione
  • fibnre alfa e beta adrenergiche che innervano lo sfintere sopramenbrano0so  ed il collo vecscicale
  • le fibre mieliniche efferenti somatiche decorrono nel nervo pudendo ed innervano lo sfintere striato

Minzione

 

Quando la vescica si riempie, i recettori di tensione collegati alle fibre muscolari danno inizio all’arco riflesso .            Nel sistema più semplice l’arco riflesso è completo e le fibre efferenti al detrusore provocano la sua contrazione , mentre allo stesso tempo vengono inibiti gli impulsi efferenti diretti allo sfintere sopramenbranoso ed esterno.     Lo sfintre interno si rilascia, l’urina entra nell’uretra prostatica , lo sfintere sporamenbranoso e quello striato si rilasciano.      L’urina lascia la vescica e al termine, lo sfintere esterno torna a contrarsi seguito dallo sfintere sopramenbranoso che respinge in vescica la modesta quota di urine che residua a monte del piano dell’elevatore dell’ano.          Per ultimo si contrae lo sfintere interno. l’arco riflesso può essere interotto da un impulso inibitorio conscio o inconscio proveniente dal sistema nervoso centrale.

Tumori della vescica

 

Essendo la vescica rivestita da urotelio, i tumori che ne derivano sono prevalentemente epiteliomi a cellule transizionali (uroteliomi). La possibilità che l’epitelio subisca una metaplasia epidermoide o ghiandolare può determinare la formazione di carcinomi a cellule squamose o di adenocarcinomi. Raramente si osservano nurofibromi, sarcomi o feocromocitomi ( tessuto cromaffine eterotopico ). Occasionalmente invasione per una neoplasia uterina e del colon.   Fattori di rischio noti: otto tumori su dieci si potrebbero prevenire perchè causati da da agenti identificati . I principali sono composti contenuti nelle sigarette , l’esposizione professionale per i lavoratori addetti alla produzione di nitrofenoli ed in particolare la 2.naftilamina e la benzidina. Questi composti vengono usati nella tintura delle stoffe o di carte da parati, nella lavorazione e vulcanizzazione della gomma, nella produzione di cavi elettrici rivestiti, nell’industria del gas e nella lavorazione del catrame, nell’industria ottica. Inoltre l’abuso di analgesici,  e la schistosomiasi ( l’irritazione cronica prodotta dalle uova del parassita sull’epitelio provoca una metaplasia squamosa e successivamente un carcinoma epidermoide).

ANATOMIA PATOLOGICA

 

Caratteristiche macroscopiche: tumori vescicali singoli o multipli. Masse papillari, a cavolfiore, vegetanti, o sessili o ulcerate.

Caratteristiche microscopiche:

 

1)  Tumori uroteliali  (a cellule transizionali)

  •  papilloma: definizione errata al posto di carcinoma papillare, I veri papillomi benigni sono rari meno dell’1% .
  •    carcinoma: tre gradi di malignità, G1 basso, G2 medio, G3 alto.

 

2) Carcinoma squamoso ( o epidermoide )   

 E’ costituito da un tessuto epidermoide con formazione di cheratina e presenza di perle  epiteliali. La prognosi è infausta

 

    3) Adenocarcinoma 

           Può essere l’esito della degenerazione neoplastica di una metaplasia ghiandolare che  può osservarsi          nelle flogosi croniche. Può costituire la complicanza più seria  dell’estrofia vescicale. Può trarre origine da residui dell’uraco. Prognosi disastrosa.

 

 

 

STADIAZIONE                                                                                                                              

Classificazione TNM.

  1. Tis     =    carcinoma in situ
  2.   Ta    =    tumore che non si estende all’urotelio
  3.  T1    =     invasione della lamina propria
  4.  T2    =    infiltrazione superficiale della tunica muscolare
  5.  T3a  =    infiltrazione profonda del muscolo
  6.   T3b  =   estensione al grasso perivescicale
  7.   T4a   =   infiltrazione di organi adiacenti( prostata nell’uomo, vagina o utero nella donna)
  8.    T4b       estensione fino alle pareti del bacino

CARATTERISTICHE CLINICHE

 

 

Ematurie:    macroscopica, terminale o totale, asintomatica o accompagnata a sintomatologia

Cistiti ricorrenti

Dolore: fastidioso, fisso, costante che si irradia al perineo ed al sacro ( sintomo tardivo)

 

INDAGINI

 

Esame citologico delle urine:  ricerca di cellule neoplastiche derivanti da tumori della vescica , delle vie escretrici urinarie e dei reni. scartare la prima minzione del mattino , bere, passeggiare per facilitare il distacco di un maggior numero di cellule, dopo due ore raccogliere direttamente le urine nel contenitore sterile. Raccogliere separatamente tre campioni in tre giorni successivi. il campione deve pervenire in laboratorio entro due ore dalla raccolta. in caso contrario è necessaria una prefissazione delle urine con pari quantità di alcool etilico al 50%

TPA:  ( antigene polipeptidico tessutale )  è una proteina di 43000 dalton. Può essere prodotto : cancro della mammella, ovaio,  polmone, apparato digerente e vie urinarie. Il TPA più che un marcatore specifico è un indice di proliferazione cellulare. Il suo aumento è correlato alla velocità di accrescimento tumorale più che alla massa tumorale. Pertanto è utile nel follow-up di pazienti con tumori già accertati, più che nella fase diagnostica. Aumenta anche nella cirrosi epatica , nelle infezioni del tratto biliare, epatite in genere e nelle infezioni del tratto respiratorio. Sospendere il fumo 72 ore prima del test. Attualmente desueto

Ecografia dell’apparato urogenitale

Urografia

Cistoscopia   ( con eventuale biopsia )

TC e/o RM:  possono fornire utili informazioni sull’estensione locale e a distanza della neoplasia, anche se non sono in grado di determinare la presenza o no di di infiltrazione mucolare microscopica o di minima diffusione extravescicale del tumore.

Rx Torace:  per escludere localizzazioni secondarie polmonari.

TERAPIA

 

 

Le scelte terapeutiche avvengono dopo un’adeguata stadiazione della neoplasia e sono quindi basate sullo satdio (TNM) sul grado (Gi,G2, G3 ) , sul diametro , sulla mlteplicità , sullo sviluppo e sul tipo di recidiva del tumore.  I pazienti affetti da tumori superficiali ( Ta-T1) vengono in genere trattati con la resezione endoscopica transuretrale della neoplasia seguita da cicli di instillazione endovescicale oncoprotettiva con chemioterapici ( mitomicina, epirubicina ) o immunostimolanti (BCG). I pazienti affetti da tumori di prima diagnosi  di basso grado e di piccole dimensioni possono essere trattati con la sola resezione endoscopica e tenuti sotto sorveglianza, essendo a basso rischio di progressione e recidiva. Il trattamento dei pazemnti affetti da una neoplasia T1 G3 caratterizzata invece da un alto rischio di progressione è controverso. E’ possibile proporre la cistectomia radicale più la radioterapia , oppure si può ridurre il tasso di progressione con l’immunoprofilassi endovescicale conBCG. In presenza di recidive del tumore T1 dopo un ciclo di terapia endovescicale è necessario un trattamento più aggressivo. Per i pazienti con una neoplasia più avanzata le decisioni terapeutiche vengono prese dopo aver consultato gli altri specoialisti coinvolti nel programma di cura ( radioterapisti, oncologi medici, esperto di cure palliative ). In particolare i pazienti con tumori infiltranti ma ancora localizzati alla vescica, T2-T3 sono candidati alla cistectomia radicale oppure alla radioterapia o ad una combainazione di radioterapia o di chirurgia e chemioterapia sistemica. Per quanto riguarda le neoplasie con estensione extravescicale T4 il trattamento di elezione è la chemioterapia sistemica seguita dalla radioterapia ed in casi selezionati dalla chirurgia. la prognosi di questi pazienti è molto spesso infausta.